Questionnaire préparatoire

1 Coordonnées

Nom complet *

Date de naissance

Téléphone

Courriel

Personne à contacter en cas d'urgence

Téléphone — urgence

2 Raison de la visite

Quel est le motif de votre visite ? *

Détente et relaxation Soulagement de tensions musculaires Récupération après un effort physique Gestion du stress Douleur chronique Autre

Avez-vous un objectif particulier pour cette séance ?

3 État de santé général

Avez-vous des conditions médicales diagnostiquées ?

Précisions sur votre état de santé (si applicable)

Avez-vous subi une chirurgie au cours des 12 derniers mois ?

Oui Non

Si oui, préciser :

Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

Oui Non

Si oui, lesquels :

Avez-vous des allergies connues (huiles, produits, latex) ?

Oui Non

Si oui, préciser :

4 Zones du corps

Avez-vous des zones de tension ou de douleur ?

Y a-t-il des zones que vous préférez qu'on évite ?

Si vous ressentez de la douleur, comment l'évaluez-vous ?

Légère et supportable Modérée, présente au quotidien Intense, difficile à ignorer Aucune douleur

5 Contre-indications

Les questions suivantes peuvent être remplies à l'avance. Les deux dernières sont à confirmer le jour de la séance si ce formulaire a été complété à l'avance.

Êtes-vous enceinte ou pourriez-vous l'être ?

Oui Non Ne s'applique pas

Avez-vous des varices importantes ?

Oui Non

Avez-vous subi une blessure récente ?

Oui Non

Si oui, préciser :

Avez-vous des plaies ouvertes, infections cutanées ou éruptions ?

Oui Non

Avez-vous de la fièvre ? (À confirmer le jour de la séance)

Oui Non

Votre état de santé a-t-il changé depuis la complétion de ce formulaire ? (Pertinent si rempli à l'avance)

Oui Non

Si oui, préciser :

6 Préférences de massage

Quelle pression préférez-vous ?

Légère Modérée Ferme Je laisse la thérapeute décider

Vos préférences pour les produits utilisés ?

Sans parfum Produits naturels uniquement Aucune préférence Allergie — préciser ci-dessous

Précisions sur les produits (si applicable)

Souhaitez-vous de la chaleur (coussin chauffant, pierres chaudes) ?

Oui, j'apprécie Non merci Selon votre suggestion

7 Expérience avec le massage

Avez-vous déjà reçu des massages professionnels ?

Oui Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Occasionnellement Quelques fois par année Une fois par mois Régulièrement, plus d'une fois par mois

Avez-vous déjà eu une réaction suite à un massage (douleurs, malaises, étourdissements) ?

Oui Non

Si oui, préciser :

8 Consentement et confidentialité

Nom complet *

Date *

Prendre soin
de vous commence ici.

[Nom de la massothérapeute]

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[Nom de la massothérapeute]

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