Exemple — Questionnaire préparatoire à un service

Questionnaire préparatoire à votre soin

Massothérapie holistique · Exemple de questionnaire préparatoire à l'offre d'un service

Ce questionnaire vous est transmis quelques jours avant votre rendez-vous. Vos réponses aident à personnaliser le soin selon vos besoins et à vérifier s'il y a des contre-indications à connaître. Durée estimée : 5 à 8 minutes.

1 — Informations générales

Ces informations permettent de constituer votre dossier client et de personnaliser le suivi à chaque visite.

Prénom et nom *

Date de naissance

Téléphone

Courriel

Question 1

Est-ce votre première visite ?*

Oui, c'est ma première fois Non, je suis un client régulier J'ai déjà reçu ce type de soin ailleurs

2 — Motif de consultation

Comprendre ce qui vous amène permet d'orienter le soin vers ce qui compte vraiment pour vous.

Question 2

Quelle est votre principale raison de consulter aujourd'hui ?*

Détente et ressourcement général Tension musculaire ou douleur localisée Stress, anxiété ou fatigue nerveuse Accompagnement d'un état de santé particulier Curiosité ou découverte du soin

Question 3

Depuis combien de temps ressentez-vous ce besoin ?*

Depuis quelques jours Depuis quelques semaines Depuis plusieurs mois C'est récurrent pour moi

3 — État de santé actuel

Ces informations sont essentielles pour assurer votre sécurité et adapter le soin à votre condition du moment.

Question 4

Avez-vous des conditions médicales actuelles que je devrais connaître avant le soin ?*

Non, aucune condition particulière en ce moment Oui — je précise ci-dessous

Précisez au besoin

Question 5

Prenez-vous des médicaments pouvant influencer votre sensibilité, votre circulation ou votre coagulation ?*

Non Oui — je précise ci-dessous

Précisez au besoin

Question 6

Avez-vous de la fièvre, une infection cutanée ou un état inflammatoire aigu en ce moment ?*

Non, je suis en bonne forme pour recevoir le soin Oui — je vous contacte pour valider si le soin peut avoir lieu

Note importante : Si vous répondez oui à cette question le jour même ou la veille du rendez-vous, veuillez me contacter directement afin que nous puissions évaluer ensemble si le soin peut se tenir ou doit être reporté.

4 — Antécédents et précautions

Ces informations permettent d'ajuster les techniques utilisées et d'éviter toute zone à risque.

Question 7

Y a-t-il des zones du corps à éviter ou à traiter avec une attention particulière ?*

Non, aucune zone à éviter Oui — je précise ci-dessous

Zone(s) concernée(s) et raison

Question 8

Avez-vous des allergies cutanées connues (huiles, produits naturels, parfums) ?*

Non, aucune allergie connue Oui — je précise ci-dessous

Précisez

5 — Attentes et intentions pour la séance

Ces questions permettent d'orienter le soin vers ce qui vous sera le plus bénéfique.

Question 9

Quelle pression souhaitez-vous recevoir pendant le massage ?*

Légère — toucher doux, priorité à la détente Moyenne — équilibre entre détente et travail musculaire Ferme — travail en profondeur sur les tensions À déterminer avec la thérapeute selon le soin

Question 10

Comment souhaitez-vous vous sentir après le soin ?

Réponse

Question 11

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez me partager avant notre rencontre ?

Réponse